Por Allison Webster

Post – 15 de febrero, 2019

Puntos a Destacar

• En un gran estudio observacional, las mujeres que informaron que tomaban más de dos bebidas dietéticas por día tenían mayores riesgos de accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca y mortalidad general. La asociación entre las bebidas dietéticas y el riesgo de apoplejía fue más fuerte en las mujeres obesas y en las negras.
• El consumo de bebidas dietéticas solo se evaluó una vez, por lo que los cambios en la ingestión con el tiempo no se pudieron evaluar. No se midió la ingestión de edulcorantes bajos en calorías y sin calorías de los alimentos o paquetes de una sola porción.
• Los estudios observacionales no pueden demostrar la causa y el efecto y existen muchas limitaciones en este estudio que pudieron haber influido en los resultados, incluida la recopilación de una ingestión dietética incompleta y propensa a errores, causalidad inversa, incapacidad para diferenciar entre los tipos de edulcorantes bajos en calorías y sin calorías y confusión residual.
• Este estudio contribuye al cuerpo de evidencia sobre el impacto de las bebidas dietéticas en los resultados de salud, pero los resultados deben interpretarse con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios a largo plazo con una mejor recolección de alimentos y bebidas.

Un nuevo estudio publicado en la revista Stroke se propagó rápidamente y recibió atención de los medios de comunicación por su auto examen del consumo notificado de bebidas endulzadas con edulcorantes bajos en calorías y sin calorías (a las que se hace referencia como “bebidas dietéticas”) y su impacto en salud cardiovascular. Cuando estudios como estos aparecen como titulares, es fácil que los detalles críticos se pierdan en todo el alboroto. Aquí está nuestra opinión sobre las últimas investigaciones.

¿Cómo Fue Hecho El Estudio?

El propósito de este estudio fue investigar la asociación de las bebidas dietéticas con el riesgo de resultados de enfermedades cardiovasculares como apoplejía, enfermedad coronaria y muerte. Esta investigación se realizó como parte del estudio observacional de la Iniciativa de salud para mujeres, que se inició en la década de los 90 para estudiar la salud de más de 90,000 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 79 años al inicio del estudio. El estudio actual analizó el consumo de bebidas dietéticas de 81,714 mujeres utilizando un cuestionario de frecuencia de un solo alimento (FFQ, por sus siglas en inglés) que se administró después de que las participantes se habían inscrito en el estudio durante tres años. A las participantes se les hizo una pregunta sobre el tema de las bebidas dietéticas, utilizando una porción estándar de 12 onzas (la cantidad en una lata de refresco): “Durante los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia tomaste estas bebidas?” La categoría de bebidas incluyó bebidas bajas en calorías, endulzadas artificialmente, refrescos y bebidas de frutas, pero no mencionaron bebidas como el café o el té con edulcorantes bajos en calorías o sin calorías. Además, no se recopiló información sobre el tipo específico de edulcorante bajo en calorías o sin calorías de las bebidas contenidas. Las respuestas se organizaron en cuatro categorías: “nunca o menos de una vez por semana”, “de 1 a 4 veces por semana”, “de 5 a 7 veces por semana” y “2 o más veces por día”.

Después de un tiempo de seguimiento promedio de casi 12 años, los investigadores confirmaron el número de varios tipos diferentes de apoplejía, enfermedad coronaria y muerte por todas las causas que ocurrieron en la población del estudio.

¿Cuáles Fueron los Resultados?

La mayoría de las mujeres (casi dos tercios de los más de 80,000 participantes) eran consumidores poco frecuentes (nunca o menos de 1 por semana) de bebidas dietéticas, con solo el 5.1 por ciento de las mujeres consumiendo 2 o más por día (equivalente a 24 o más onzas líquidas por día). Las mujeres que consumían más bebidas dietéticas tendían a ser más jóvenes, tenían niveles de educación más altos, ingresos más altos, mayor ingestión de energía, menor calidad de la dieta en general, niveles más bajos de ejercicio y una historia clínica pasada de diabetes, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Eran más propensos a tener sobrepeso u obesidad, reportaron una historia de no fumar nunca o en el pasado e informaron haber consumido alcohol.

En comparación con los consumidores de bebidas dietéticas menos frecuentes, las mujeres que consumían dos o más bebidas dietéticas por día tenían:

• 23 por ciento mayor riesgo de cualquier tipo de accidente cerebrovascular
• 31 por ciento más de riesgo de un derrame cerebral causado por un coágulo de sangre (también conocido como accidente cerebrovascular isquémico)
• 29 por ciento de mayor riesgo de desarrollar enfermedades del corazón
• 16% más de riesgo de morir por cualquier causa

Estos riesgos se definieron después de controlar muchos, pero no todos, los factores que pudieran influir en los resultados, incluidos factores como la edad, el historial de tabaquismo o la presión arterial alta. El riesgo de accidente cerebrovascular aumentó aún más en las mujeres obesas y en las mujeres negras que informaron un mayor consumo de bebidas dietéticas en comparación con otras características demográficas raciales. Sin embargo, las mujeres blancas con mayor ingestión de bebidas dietéticas tenían un mayor riesgo de enfermedad coronaria en comparación con otros grupos demográficos.

¿Cómo se utilizan los Cuestionarios de Frecuencia Alimentaria (FFQ) en la Investigación Nutrimental?

Los FFQ como los que se usa en este estudio en particular desempeñan un papel importante al recopilar más información sobre los patrones dietéticos a lo largo del tiempo. Por lo regular, los datos de los FFQ se usan para evaluar cómo estos patrones dietéticos pueden asociarse con ciertos resultados de salud. Sin embargo, esto no significa que los FFQ sean perfectos. De hecho, existen muchos problemas inherentes con los FFQ, incluido el hecho de que muchos de nosotros hacemos un trabajo muy deficiente al informar con precisión lo que comemos o bebemos cuando se nos pide que lo hagamos. Podría haber varias razones para esta discrepancia, incluyendo el consumo por debajo de la notificación de los alimentos percibidos como “poco saludables”, el consumo en exceso de la notificación de alimentos “saludables”, calcular mal el tamaño de las porciones o simplemente no recordarlas. Además, cuando estudios como este le preguntan a los participantes acerca de sus hábitos de alimentación solo una vez, no pueden medir los cambios en el consumo a lo largo del tiempo. Por ejemplo, si un participante dijo que consumía un promedio de una bebida dietética por día al inicio del estudio y luego aumentaba o disminuía su consumo diario promedio, no habría manera de saber acerca de este cambio.

Los estudios observacionales que utilizan los FFQ pueden ser los primeros pasos importantes en la construcción del mayor cuerpo de entendimiento científico, pero son solo eso, los primeros pasos. Este tipo de estudios no pueden establecer causa y efecto; más bien, pueden ayudar a informar estudios experimentales como los ensayos de control aleatorios, el estándar de oro del diseño de investigación. Tener datos experimentales y de observación conduce a avances científicos en nutrición y ciencia de los alimentos.

Fortalezas y Debilidades del Estudio

Las fortalezas de este estudio incluyeron su gran tamaño de muestra y un tiempo de seguimiento relativamente largo de más de una década. Los investigadores también intentaron reducir el impacto de la causalidad inversa mediante la realización de un análisis que excluía a las mujeres que habían sido diagnosticadas con diabetes o enfermedad cardiovascular antes de que aplicaran el FFQ. Dado que es posible que estas mujeres hayan cambiado de consumir bebidas endulzadas con azúcar a bebidas dietéticas a causa de su diagnóstico, eliminarlas redujo el potencial de culpar a las bebidas dietéticas como la razón de su estado de salud, cuando realmente fue la condición de salud que ayudó a instigar su consumo de bebidas de dieta. Sin embargo, los autores de un editorial que acompañó el artículo enfatizaron que este análisis “no puede excluir completamente la posibilidad de causalidad inversa, sin embargo, porque no excluyeron a todos los participantes con prediabetes, sobrepeso y obesidad o el síndrome metabólico”. Cada una de estas afecciones está relacionada con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular a lo largo del tiempo y estos participantes también pueden haber cambiado a bebidas dietéticas en un intento por perder peso o controlar el azúcar en la sangre.

Una limitación importante de este estudio es su diseño observacional. Hemos hablado de las limitaciones de los estudios observacionales una y otra vez y el problema principal es que no pueden probar la causa y el efecto (es decir, que las bebidas dietéticas causan derrames cerebrales o enfermedades cardíacas). Los efectos causales solo pueden probarse mediante ensayos controlados aleatorios (ECA), que asignan a algunas personas a recibir una intervención (en este caso, serían bebidas dietéticas) y otras a recibir un placebo u otro reemplazo (como agua o bebida) sin edulcorantes bajos en calorías) y mida las diferencias entre los grupos. Se han realizado ECA de bebidas dietéticas y resultados de salud, pero generalmente son de una duración demasiado corta para determinar un vínculo entre los resultados que se desarrollan con el tiempo, como la enfermedad cardiovascular. Se necesitan más ECA a largo plazo para recopilar información de alta calidad.

También es fundamental destacar los métodos deficientes por los cuales los investigadores evaluaron la ingestión de edulcorantes bajos en calorías y sin calorías. La información sobre el consumo de bebidas dietéticas solo se recopiló una vez, en una sola pregunta, por lo que no hay forma de saber si las mujeres cambiaron su consumo con el tiempo. Además, como se mencionó anteriormente, la ingestión dietética auto-informada es propensa a errores e imprecisiones por causas conocidas y desconocidas. Los edulcorantes bajos en calorías y sin calorías también se encuentran en varios alimentos, incluidos los yogurts, las barras nutritivas, las salsas y los dulces, y se agregan comúnmente a los alimentos y bebidas mediante el uso de paquetes de una sola porción. No se proporciona un informe de la ingestión total de edulcorantes, por lo que el estudio no puede evaluar el impacto de los edulcorantes de los alimentos y las bebidas o su efecto combinado. Por último, la forma en que se recopiló la información prohibió la diferenciación entre diferentes tipos de edulcorantes bajos en calorías y sin calorías, los cuales son biológicamente distintos y pueden tener efectos muy diferentes en el cuerpo. Agrupar todos los edulcorantes juntos no proporciona información útil sobre qué edulcorantes pueden haber impactado los resultados y cuáles no tuvieron efectos, ni siquiera beneficiosos. Los estudios futuros deben realizar un mejor trabajo para medir la duración y los patrones de uso de las bebidas dietéticas, así como las razones para consumirlas.

Finalmente, las cuestiones relacionadas con la confusión y la generalización a otras poblaciones son importantes a considerar al interpretar los resultados del estudio. Dado que este estudio se realizó en mujeres posmenopáusicas, las conclusiones no son directamente aplicables a otras poblaciones, incluidos hombres y mujeres menores de 50 años. Y aunque los investigadores tomaron en cuenta muchos factores que podrían influir en la relación entre las bebidas dietéticas y las enfermedades cardiovasculares, es probable que otros factores importantes no se incluyeran en el análisis, dejando la puerta abierta a la confusión residual. Por ejemplo, el cambio de peso a lo largo del tiempo y los hábitos dietéticos antes de comenzar el estudio no se consideraron. Esta no es solo nuestra perspectiva: los autores del editorial también comentaron que estos son “probablemente factores explicativos importantes para las asociaciones observadas”.

Reflexiones Finales

El papel de las bebidas en nuestra dieta es un tema muy debatido en nutrición. La Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) publicó recientemente un aviso científico que indica que no hubo suficiente investigación científica para concluir que las bebidas dietéticas alteran, o no lo hacen, los factores de riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. La AHA también declaró que las bebidas dietéticas pueden ayudar a reemplazar las bebidas endulzadas y altas en calorías, pero recomienda que el agua sea la mejor opción para una bebida sin calorías. Las Guías Dietéticas de los Estados Unidos 2015 hacen una recomendación similar.

Si bien los investigadores independientes de todo el mundo continúan estudiando los edulcorantes bajos en calorías y sin calorías, los organismos reguladores de todo el mundo los han revisado exhaustivamente y se han considerado seguros, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria.

Como afirman los autores editoriales, “Las campañas continuas de salud pública para reducir el consumo de bebidas endulzadas son prudentes. Sin embargo, reemplazar las bebidas endulzadas por agua es un reto para los consumidores que están muy acostumbrados”. Elegir bebidas dietéticas en lugar de opciones con calorías totales es una de las muchas herramientas que los consumidores pueden usar para ayudar a controlar la ingestión de azúcar añadido y mantener bajo control las calorías, ambos componentes importantes para reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la dieta y mantener una buena salud.

Este artículo incluye contribuciones de Kris Sollid, RD.